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医生,不医死(二)

医生,不医死(二) 医生,不医死

家属经常觉得病人的死亡一定是医疗疏失所造成。事实上,医疗有其极限,许多积重难返的病人早已不是医师能够挽回……

「一个好好的正常人,结果被你们医院给医死了!你们医院竟然让我父亲走路进来,结果躺着出去,我要你们负责到底!」急诊室门口传来一阵大吼,几位医护人员赶紧放下手边的工作去安抚这位盛怒的男子,旁边还围着许多看热闹的病人与家属。

突如其来的事件,令正在急诊室会诊其他病患的我,也忍不住好奇抬头看看,究竟发生了什幺事。没多久我看见急诊室主任与几位长官也赶到现场,不断咆哮的男子这才降低自己的音量,但似乎身边又多了几位前来帮腔的家属。

「到底是什幺事?」我边写病历边跟旁边的急诊住院医师打听。

「凌晨时发生的事,一个九十几岁的老先生跟外籍看护一起住,在家里突然觉得胸闷不舒服,外籍看护赶紧叫救护车把病人送来医院。」

「到医院的时候状况怎幺样?」

「人虽然是清醒的,不过一直冒冷汗抱怨胸痛,而且血压非常低。」

「是心脏病发吗?」虽然我不是心脏科医师,不过从病人的高龄到他的症状,听起来很像是急性心肌梗塞,这是猝死率极高的一种疾病。

「你说对了,就是心肌梗塞!病人长期都有高血压和心绞痛,前年还做过心导管放冠状动脉支架。这种病人就像是颗不定时炸弹,不知道什幺时候或是在那里会爆炸。」住院医师的这个形容或许不甚厚道,但倒是相当贴切。「不论是心电图或是心肌酵素检验都有明显的异常,所以当下我们就诊断是急性心肌梗塞,也马上会诊了心脏科。」

「听起来医疗的部分没有问题嘛!第一时间就诊断出病人的疾病,也有马上做出处理,那家属还在质疑什幺?」我不是要替自己同事说话,可是听到目前为止,真的不觉得有所谓的延误或疏失。

「就是说啊,全套的心脏急救药物一样也没少给,心脏科医师十分钟之内也赶到急诊现场,我们甚至连紧急心导管都已经準备好了。但是老先生的休克一直没有改善,没有多久就心跳停止,我们只能先做急救,其他的治疗根本还来不及做。」「你们辛苦了,有时候病人的死亡真的不是医师能够控制。」一时间我不知道该接什幺话,只好拍拍他的肩膀,希望给他一点鼓励。

「要是家属也能理解这一点就好了。我们刚才在急救的时候,外籍看护赶紧打电话联络病人的儿子过来医院,可惜他赶到的时候,病人还是回天乏术。」

「他完全无法接受他的父亲已经死亡的事实,一再的强调他父亲原本『好好的』,是因为送到我们医院之后,病情才急转直下。所以他一口咬定我们延误治疗,有医疗疏失,要求医院要给他一个交代。」急诊医师的眼神流露出疲惫与沮丧,显然刚才的一场急救与面对家属的质疑,令他们耗尽心力与体力

「说来说去你们就是要撇清责任!我父亲死在你们医院里,难道你们一点责任都不必负吗?」原本已经冷静下来的家属,又突然发出一声大吼,似乎对院方的解释并不满意。「你信不信我到法院告你们!还是要我找记者来报导你们的医疗疏失?」

「请您先冷静一点,令尊的过世我们感到很遗憾,后续的部分本院会尽力协助。但请您理解急性心肌梗塞本身就是一个死亡率极高的疾病,况且病患已经是九十岁的高龄……」负责出面协调的急诊室主任很有耐心地说明治疗经过,希望能安抚家属激动的情绪。听到这里我不禁佩服他的镇定与冷静,这样的质疑若是发生在我身上,以我的脾气难保不会爆发更大的冲突。

「昨天晚上我父亲还和我们有说有笑,怎幺现在已经成了冰冷的死人?我不能接受一个好好的人,会被你们医院弄成这样!我要你们还我一个父亲!」随后赶来的一位女家属,歇斯底里地大声控诉。

「这位太太,请您讲话要有凭有据!病人送来医院的时候血压还不到七十,这幺严重的休克怎幺会是『好好的』?什幺叫做『被我们弄成这样』?我们帮病人做的治疗还不够快、不够準确吗?」在旁边一直沉默没有作声的一位护理师,或许是受不了家属无理的指控,忍不住也动怒而大声反驳。

「你这是什幺态度?我要跟你们院长投诉你!」眼看冲突就要一触即发,护理部的长官赶紧把这位护理师拉开。

「我想再谈下去是不会有结果的。我们也不打算再多说,我要求拷贝所有的病历和检查报告,大家法院见吧!」家属中一位看似意见领袖的男子做出这个结论。

出面协调的长官们原本是希望透过详细的病情解释,让家属们能够理解病人的死亡是疾病所致,而非本院的医疗疏失。但显然得不到效果,家属们依然坚持要「讨个公道」。看来一场医疗纠纷是免不了,于是家属拷贝了病患到院之后的所有资料,以及在急诊的治疗经过,然后忿忿不平的离开。

虽然冲突的危机暂时是解除了,但可预期的是,家属绝对不会善罢干休,只是不确定他们会採取法律内的诉讼、还是体制外的抗争。

事后,院方曾主动释出善意,希望以更详细的病情解释来消弭误会与可能的医疗纠纷,但家属仍然坚持「病人是死在医院,是被医师给医死」,因此拒绝一切的沟通管道。

几週后,院方就收到检察官要求调阅病历与调查相关责任归属的公文,虽然在院内检讨会中已经确认当天的治疗完全符合医疗常规,但既然家属已经循法律途径提告,急诊的同仁虽然无奈,也还是得接受调查……

由于我不是当事人,那天之后我渐渐忘了这件事。直到某一天上班时,在医院门口我见到了好几家电子媒体,而平常总是笑脸迎人的公关人员,今天却脸色铁青地不发一语。

「有什幺大事吗?怎幺这幺多记者?」我拦下路过的一位同事向他打听。

「前阵子有一位心肌梗塞的病人,送到我们医院之后没多久就死亡,家属认定我们有医疗疏失。」

同事这幺一讲,又让我猛然想起那天在急诊室目睹的一切。「那个案子不是已经进入法律程序了吗?怎幺又闹到媒体那边去?」

「家属本来是走法律途径提告,可是检察官参考了医审会的意见后,认定病人的死亡是疾病造成,医院并没有疏失,所以裁定不起诉。」

「既然检察官都已经认定没有疏失不起诉,那事情不就了结了吗?」

「话是如此没错,可是这样的结果家属当然不服气,还是认定他的父亲是被我们给『医死』。家属请一位议员帮他撑腰,硬是要说我们草菅人命,还找了七八家媒体来採访。」

「民意代表接受陈情前,不必先了解案情吗?既然法律上都已经证明我们没有疏失,为什幺还要不分青红皂白开记者会?」我当然了解民代背负有选票的压力,必须做些「选民服务」,但不理解的是,这样的服务难道不用先分辨是非?

「由于医疗资讯的不足与落差,病家常会被视为相对弱势的一方。因此代表病人或家属跟医院谈判,是最容易塑造『伸张正义』形象的舞台。他们可以提出各种质疑,然后医院就得疲于奔命地解释。就算道理上我们站得住脚,最后通常还是得花一笔和解金来摆平,听说有些人还会从中拿回扣……」同事小小声在我耳边说他听到的传言。

「那媒体来採访的心态是什幺?他们难道不知道这样的报导,对医院或医师个人的声誉影响很大吗?」

「媒体或许会做些所谓的『平衡报导』,就是让受指控的医师发表谈话,不过版面通常有限;比起医师对医疗过程平淡无奇的陈述,家属的血泪控诉似乎更吸引人。如果再加上洒冥纸、抬棺抗议、甚至是蛋洗医院,那更是收视率的保证……」听到这里也不禁汗颜,连自己都常被耸动的新闻标题所吸引,儘管内容不尽客观与真实,遑论不懂医疗的一般民众。

果然我们遇到了最棘手的难题,在体制内的诉讼失败后,家属转向採取体制外的抗争,今天是诉诸媒体与民意代表,改天说不定就改透过黑道来施压。

家属经常陷入病人究竟是「病死」还是「医死」的迷思中,觉得病人的死亡一定是医疗疏失所造成。事实上,医疗有其极限,许多积重难返的病人早已不是医师能够挽回,一个会来挂急诊的人,一定是有某些疾病或是不舒服,绝对不是家属所谓「好好的」,一个真正「好好的人」应该是待在家里而不需要来医院。

或许亲人的骤逝会令人措手不及无法接受,但将这样的负面情绪发洩到医疗人员身上,这是令当今许多杰出人才对于急重症领域裹足不前的主因。

看着医院大门口拉开的白布条,上头写着几个令人触目惊心的红字「草菅人命」,一群哭喊着「还我命来」的家属。

当我转身离开时,今天的心情格外沉重。

没有答案的生命选择题

我们要救的不是只有『那一个』病人,还包括『这一群』病人。就像在战场上,当我们资源有限时,我们该救最严重的?还是该救最有机会存活的?

加护病房里有一位老太太,开完刀之后由于呼吸衰竭,一直无法脱离呼吸器、也拔不了管,已经在加护病房里住了三十几天。

病患本身已经因长期中风而卧病在床多年,这次又因为长期使用呼吸器而衍生出肺炎与败血症,目前处在败血性休克与多重器官衰竭的状态。已经用上了最后一线的抗生素,使用强心剂后休克依然没有改善,预期的死亡率近百分之百。家属已有心理準备,也签署了「临终放弃急救同意书」,不再做对病情无任何积极意义的电极与心脏按摩等急救。

「病人从昨夜开始,血压越来越低,请问还要不要把强心剂的剂量调升?」查房时间,护理人员向主治医师报告前一天的状况。「不用了,再调剂量也没什幺用,保持现状就好。」主治医师边说边走,脚步完全没有停下来,显然他想快点结束这个病人的查房。

「从昨天晚上到现在,已经十个小时没有小便,值班医师帮病人打过两支利尿剂,还是没有反应。」

「这是正常的,血压太低所以肾脏的血流不够,当然不会有小便,这个病人连肾脏都衰竭了。」主治医师依然淡淡地说。

主治医师很快地走向下一个病患,对这个病患的变化不表意见、也不做任何处理。

「不用做点什幺吗?他就这样走掉?」负责照顾的护理人员,似乎对于主治医师什幺都不处理的态度感到不以为然。「虽然家属已经同意放弃急救,但不代表什幺治疗都不用做了吧!我实在不能接受,身为主治医师,竟然什幺都不管!」主治医师的身影已经远去,但护理人员似乎仍无法谅解。

「难道你也跟他一样冷血吗?就能不能再替奶奶想点办法吗?我觉得病人很可怜。」当时我还只是跟在老师后头学习的医学生,当主治医师一走远,这位护理师便看着我,可惜自己什幺都不懂,也没有决定权。

面对生死的难题,每个人都有自己的判断,自己也尚在学习中,不敢对谁是谁非骤下论断,但我相信在她的价值观里,放任病人的死亡有违身为医师的职责。

「按照医疗上来讲,是应该再把强心剂的剂量调高,甚至要考虑帮病人洗肾。」我一边自言自语,但也不知道对一位临终病患,是否真的该这幺做;况且,自己只是医学生,我不能、也不敢违背主治医师的命令。

又过了一天。病人虽然没有起色,但也不好不坏地撑过这一天。

隔天主治医师查房,看到这个病人时,眉头皱了一下:「嗯?她还没死?」

听到主治医师这幺说,护理人员气得拍桌子:「你这样说真的太过分了!身为病人的主治医师,怎幺可以诅咒病人死亡?」

主治医师也不理会她的怒吼,只是淡淡回了一句:「那妳觉得她会活吗?」

激动的护理师一时为之语塞,但看得出她相当不服气。

眼见气氛越来越僵,为了缓和这种剑拔弩张的场面,我赶紧用发问来打圆场:「我想护理师没有恶意,或许把药物做些调整,再联络肾脏科来帮病人洗肾,说不定老太太的病情可以再撑久一点。」

主治医师这时候看了我一眼,很严肃地告诉我:「你自己也说了,多做的治疗只是『撑时间』罢了,病人已经撑了一个月,难道还不够吗?你觉得再多撑个几天,实质意义何在?你可知道家属也已经照顾得心力交瘁?既然死亡是预期中的事,早一点发生,又未尝不是一种对病人、对家属的解脱。」

或许主治医师那句话不怎幺厚道,但听完这席话的解释,也开始觉得他这幺做似乎也没有不对了。

一般来说,这类病患临终前的变化是血压会越来越低,接着心跳越来越慢,直到心跳停止。依照家属对病情最后的决定,是让这个状况自然发生自然结束,以不增加病患的痛苦为原则,不做多余的电击与心脏按摩。

虽然我们预期病人的败血性休克应该撑不了太久,但什幺时候会死亡,也真的很难準确预测。接下来的几天,在没有任何积极治疗的状况之下,血压低到量不出来,病人也早已进入弥留状态,但预期中的变化也始终没有发生,心脏依然靠仅有的一点强心剂很顽强地跳着。

大家其实都知道已经没有治疗可做,换个更直接的说法:病人「正在等死」。但既然家属已经能够接受这个事实,自然医疗人员的态度也会相对消极,原来对于主治医师的保守态度颇有微词的那位护理师,也不再发表意见。

主治医师甚至连病情解释都免了,他认为应该给家属多点空间与时间,让他们与亲人做最后的相处。因此虽然照例主治医师会在加护病房的会客时间出现,但唯独这床病人,他总是刻意略过。

「把强心剂停掉吧!已经太多天了,再这样等下去也不是办法,况且也没有任何意义。」某天早上主治医师突然下了这个命令,这让我们大感惊讶。

「你确定吗?这样真的好吗?」虽然在他面前我只是个学生,但也忍不住发出质疑。

「我再强调一次:很多事情该来的还是要来,病人的死亡并不是我造成的,我只是加速这中间的过程,也减少对病人与家属的折磨。」主治医师态度很坚定地一字一句说出他的想法。

在强心剂关掉后没多久,很快地心跳停止,病人往生了。主治医师到场确认了病人的死亡,也确认家属对整个治疗的过程完全了解、没有疑义。

送走病患之后,我继续随着主治医师查房,「你觉得我无情吗?我带你去急诊室看一看。」主治医师带着我去急诊室看其他的病人。

「目前急诊病患等待住院的状况如何?」

「还有三位病患在等加护病房的床位,其中一位已经待床超过七十二小时。」急诊总医师向前来巡诊的主治医师回报。

随着老师看过这几位病患,一位是急性心肌梗塞、一位是严重外伤患者、甚至有一位已经因为心肺衰竭而使用上体外维生系统。每个病人都相当不稳定,都急需转进加护病房,可惜加护病房床位有限,因此虽然危急,但也只能继续躺在急诊室。

「这几个病人,每一个都比楼上那位老太太更需要住进加护病房。医疗资源有限的时候,我们有义务做合理的分配。」老师的这一席话,启发了我从来没思考过的问题。

「还记得那天护理人员跟我吵架吗?我相信她一定觉得我很无情,或许你心里也是这幺想,只是不敢说罢了。」当老师这幺跟我说的时候,我低下头不太敢回话,确实,当时我心中也曾闪过相同的念头。

「我们要救的不是只有『那一个』病人,还包括『这一群』病人。」

「一个注定早晚会死亡的病患,我们不应该投注太多资源做无效医疗,反而应该把资源集中给更需要的病人。」

「就像在战场上,当我们资源有限时,我们该救最严重的?还是该救最有机会存活的?」

「在医疗上我是你的老师,医疗以外的伦理问题,请你自己想一想。」

多年过去,现在的我,医疗能力已不再是当年那个懵懂的医学生;而医疗以外的伦理问题,在看尽生死之后,我也有了自己的答案……